Belo Horizonte / MG - sexta-feira, 29 de março de 2024

Cirurgia da Obesidade

 

VEJA CONTEÚDO COMPLETO EM: http://www.reneberindoague.com.br/cirurgias/obesidade-e-cirurgia/

 

A cirurgia bariátrica é reconhecidamente o melhor método no tratamento da obesidade que resulta em uma perda de peso duradoura. Dietas e outros programas de assistência médica têm demonstrado resultados muito pobres em longo prazo, todos com incapacidade de manter a perda de peso.

O tratamento cirúrgico, chamado também de gastroplastia, permite uma pessoa perder a maioria de seu excesso de peso e ainda ser curada de muitas doenças relacionadas com sua obesidade como diabetes, hipertensão, colesterol alto, problemas ortopédicos e apnéia do sono.

Dr. René Berindoague oferece um programa de perda de peso global, com educação pré-operatória e acompanhamento pós-operatório. A gastroplastia (Fobi-Capella) pode favorecer a perda de 70% de excesso de peso, resultando em melhorias significativas na qualidade de vida do indivíduo.

Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), as indicações gerais para cirurgia bariátrica são:

  • Pessoas com Índice de Massa Corpórea (IMC) igual ou superior a 40 Kg/m².
  • Pessoas com Índice de Massa Corpórea (IMC) entre 35 e 40 Kg/m², que apresentem doenças associadas à obesidade como diabetes, hipertensão, apnéia do sono, dislipidemia e artropatias.

 

Como medir meu IMC (Índice de Massa Corpórea) ?

Basta dividir seu peso (Kg) por sua altura (em metros) ao quadrado (Peso/altura²)

18,5-24,9 - Peso adequado

25,0-29,9 - Sobrepeso

30,0-34,9 - Obesidade Leve

35,0-39,9 - Obesidade Moderada

40,0 ou mais - Obesidade Mórbida

 

Entenda o problema “obesidade”

Hoje está estabelecido que o tratamento cirúrgico está indicado em pacientes com obesidade moderada (IMC > 35 Kg/m²) que tenham co-morbidades como apnéia do sono, hipertensão arterial, diabetes mellito, dislipidemia, artropatias ou aqueles pacientes com IMC > 40 Kg/m² independente de haver co-morbidades ou não. Isso porque já foi evidenciado que existe um risco muito maior do paciente morrer por complicações clínicas relacionadas à obesidade do que morrer com a realização da cirurgia e os benefícios que ela traz. Estatísticas mostram que, na faixa dos 25 aos 35 anos, a taxa de mortalidade dos grandes obesos, com o dobro ou mais do peso ideal, é 12 vezes maior do que na população em geral. Essas pessoas morrem mais cedo porque acabam desenvolvendo doenças decorrentes da sua obesidade. É muito raro encontrar um grande obeso que chegue aos 70 anos.

A mortalidade por cirurgia bariátrica laparoscópica em publicações feitas no ano de 2009 foi de 0,3%. Estudos vão ainda mais longe, demonstrando que o risco de morte em pacientes obesos submetidos à cirurgia bariátrica é 35% menor do que aqueles que seguem tentando realizar somente tratamento clínico (pessoas com IMC > 35 Kg/m² ).

 

Tipos de cirurgias

  •  Totalmente Restritivos - causam restrição do estômago. Banda gástrica, gastroplastia vertical (“Sleeve”);
  • Mistos e predominantemente restritivos: bypass gástrico com e sem anel;
  • Mistos e predominantemente disabsortivos: as derivações bileopancreáticas (Duodenal Switch, Scopinaro);
  • Totalmente disabsortivo - bypass jejuno-ileal (essa cirurgia foi proibida por complicações relacionadas à alça exclusa).

 

Entenda a cirurgia da obesidade

A técnica mais conhecida e estudada é a chamada cirurgia de bypass gástrico em Y de Roux, conhecida como operação de Fobi-Capella.  O estômago, que tem capacidade para cerca de dois litros é seccionado com um grampeador cirúrgico de maneira a se obter um novo estômago com capacidade para apenas 15-50ml. Uma alça intestinal é conectada ao novo estômago para permitir a saída e a absorção dos alimentos que é chamada anastomose gastrojejunal. O funcionamento da cirurgia se dá pela restrição da ingestão de alimentos, e em menor parte por disabsorção, uma vez que cerca de 150 cm de intestino delgado são desviados.

 

Critérios para indicar a cirurgia da obesidade 

  • Pacientes com Índice de Massa Corpórea (IMC) acima de 40 kg/m2.
  • Pacientes com IMC maior que 35 kg/m2 e afetado por co-morbidades, tais como diabetes melito, apnéia do sono, hipertensão arterial, dislipidemia, doença coronariana, osteo-artrites e outras.
  • Idade: maiores de 18 anos. Idosos e jovens entre 16 e 18 anos podem ser operados, mas exigem precauções especiais e o risco/benefício deve ser muito bem analisado.
  • Obesidade estabelecida, conforme os critérios acima, com tratamento clínico prévio insatisfatório de, pelo menos, dois anos.
  • Não uso de drogas ilícitas ou alcoolismo.
  • Ausência de quadros psicóticos ou demenciais graves ou moderados.
  • Compreensão, por parte do paciente e familiares, dos riscos e mudanças de hábitos inerentes a uma cirurgia de grande porte sobre o tubo digestivo e da necessidade de acompanhamento pós-operatório com a equipe multidisciplinar.

 

Riscos e Benefícios

É muito importante mencionar que a cirurgia não é recomendada por motivos estéticos. Todos os procedimentos cirúrgicos que oferecemos já foram estudados e demonstraram ser eficazes para a perda de peso em longo prazo. No entanto, qualquer cirurgia carrega certa dose de risco. Dependendo da cirurgia, os riscos iniciais podem incluir infecção, coágulos sanguíneos, falta de cicatrização, obstrução intestinal, disfunção do coração e pulmão, ou mesmo complicações da anestesia.

Nas semanas ou meses após a cirurgia, os riscos podem incluir vômitos freqüentes, úlceras de estômago, síndrome de dumping, obstruções e deficiência vitamínica ou mineral. Muitos destes riscos podem ser diminuídos  seguindo as orientações de dieta e uso de suplementos vitamínicos. Esta é uma visão geral. Você precisará discutir os riscos específicos de sua cirurgia com seu cirurgião.

Os pacientes que seguem as orientações alimentares geralmente perdem três quartos ou mais do seu excesso de peso, sem sentir fome entre as refeições. Muitos são capazes de diminuir ou interromper a medicação para diabetes, hipertensão arterial e colesterol alto. Dores nas costas e articulações, inchaço nas pernas, bem como outros problemas relacionados com o peso, melhoram geralmente quando os pacientes perdem peso.

Enquanto alguns pacientes não atingem um peso corporal ideal, a maioria desfruta de enorme melhoria na sua saúde, aparência, auto-estima, e a capacidade de realizar atividades físicas. Sucesso após a cirurgia é medido não apenas pelos quilos perdidos e uma mudança na aparência, mas também pela melhoria da saúde dos pacientes, em geral, bem-estar e alegria de viver.

 

 

Equipe médica e Hospital

A equipe médica precisa ser capacitada para cuidar do paciente nos períodos pré e trans-operatório, e fazer o seguimento do mesmo. Ela é formada pelo cirurgião com formação específica, endocrinologista, nutrólogo ou nutricionista, psiquiatra ou psicólogo. A equipe de atendimento hospitalar deve estar familiarizada com as características da população atendida e os efeitos dos procedimentos cirúrgicos, sendo composta por anestesiologista, fisioterapeuta e equipe de enfermagem.

O Hospital precisa apresentar condições adequadas para atender pacientes portadores de obesidade mórbida, bem como possuir UTI e aparelho anestésico regulável para ciclagem com grandes volumes e baixa pressão.

 

Quero operar. Que devo fazer?

Em uma consulta médica detalhada, você inicialmente será avaliada se preenche os critérios para a cirurgia da obesidade. É necessária uma rigorosa avaliação pré-operatória, para não se correr nenhum risco desnecessário. Serão solicitados exames pré-operatórios específicos, como exames laboratoriais, endoscopia, ultra sonografia abdominal, avaliação endocrinológica, cardíaca e pulmonar, assim como nutricional e psicológica. Caso necessário, outros exames complementares serão solicitados.

 

Vou operar. Como me preparar antes da operação?

Para o sucesso de uma operação, um pré-operatório adequado se torna fundamental. Após marcação da data da operação, você receberá instruções da dieta e jejum antes de internar. Assim, você será instruída para levar ao hospital uma meia elástica específica para prevenção de trombose venosa, um dispositivo para fisioterapia respiratória e uma faixa abdominal com velcro para trazer mais conforto pós-operatório. Estas avaliações são individualizadas. No hospital, também será avaliado antes da operação pela equipe de anestesistas.

Na véspera da cirurgia, o obeso não deve fazer "uma despedida dos prazeres da comida", devendo-se alimentar de líquidos. O jejum deve ser iniciado a partir das 22 horas do dia que antecede a operação. Deve se dirigir ao Hospital para ser internado, no mínimo uma hora antes do horário previsto para a cirurgia, munido de seus documentos pessoais, do convênio, carta de internação e de TODOS OS EXAMES PRÉ-OPERATÓRIOS.

 

Após a cirurgia

A cirurgia dura aproximadamente três horas, entretanto o paciente permanece na sala de recuperação pós-anestésica por mais algumas horas, com a supervisão constante da equipe anestésica. Em casos especiais (raro), o primeiro dia de operado pode ser feito na UTI, em função de dificuldades respiratórias em grandes obesos. Geralmente há pouca dor, facilmente contornada por medicação e, o paciente é estimulado a sair precocemente da cama e andar. Isto evita complicações respiratórias. Durante a internação, o paciente recebe anticoagulantes e antibióticos, que asseguram uma evolução segura. A média de permanência hospitalar é de três a cinco dias após a cirurgia. No primeiro dia da operação, você permanecerá em jejum. Posteriormente, poderá ingerir líquido e, em seguida, alimentos pastosos. Deverá usar meias especiais para ajudar a prevenir a formação de coágulos. Para evitar e controlar adequadamente a dor, analgésico endovenoso e oral será prescrito.

Você será capaz de ir para casa quando: ser capaz de comer alimentos líquidos ou purê, sem vômitos; capaz de se deslocar sem muita dor; não necessitar de remédios por via endovenosa para alívio da dor.

Do 2º ao 30º dia apenas podem ser ingeridos líquidos (sucos, chás e sopas coadas), para não forçar o "novo" estômago. É fundamental que o operado NUNCA SE ESQUEÇA que seu estômago está 97% menor e NUNCA dê grandes "bocadas", limitando-se a ingerir, NO MÁXIMO 200g por refeição, mastigando-a demoradamente, já que o diâmetro de passagem dos alimentos é de cerca de 1,2 cm. É necessário nos primeiros 60 dias tomar uma medicação para diminuir a acidez gástrica. Por sete dias é administrado anticoagulante. Os esforços na primeira semana são proibidos para se evitar o aparecimento de hérnias: carregar pesos, atividade sexual, dirigir carros, ou subir e descer freqüentemente escadas.

 

 

Dicas para o sucesso da sua operação

A maioria das pessoas perde cerca de 4 a 8 kilos por mês no primeiro ano após a cirurgia. Você irá perder peso mais rapidamente nos primeiros meses, quando você ainda está em uma dieta líquida ou dieta pastosa. Ao longo do tempo essa perda irá diminuindo e seu organismo encontrará equilíbrio com seu peso mais adequado. Você pode perder metade ou mais de seu peso extra nos primeiros dois anos. Perder peso suficiente após a cirurgia quase sempre acarreta melhora da asma, diabetes tipo 2, hipertensão arterial, apnéia obstrutiva do sono, colesterol alto e doença do refluxo gastroesofágico. Pesando menos, se torna muito mais fácil para você se movimentar e fazer atividades diárias.

A cirurgia da obesidade é uma ferramenta importante no tratamento da obesidade. Entretanto, só a cirurgia não é suficiente para você se manter em um peso ideal. Para alcançar o sucesso, você também precisa programar mudanças importantes na sua dieta e no seu estilo de vida. Assim:

  • Adote uma dieta saudável, rica em proteínas
  • Coma três pequenas e saudáveis refeições por dia
  • Evite excesso de lanches e petiscos
  • Tente evitar alimentos ricos em açúcar, amido e alto teor de gordura
  • Faça exercícios aeróbicos pelo menos três vezes por semana
  • Faça controle periódico com sua nutricionista, pois ela vai avaliar a necessidade de suplementos vitamínicos e minerais logo após a operação para evitar deficiências de ferro, vitamina B-12 e cálcio
  • Siga os controles médicos programados, fazendo regularmente os exames de sangue para monitorar seu estado de saúde

Portanto, pacientes que constantemente programam essas mudanças após a cirurgia, desfrutam de uma taxa de sucesso muito elevada e a menor chance de complicações.

 

Riscos específicos da operação

Toda pessoa que pretende se submeter ao tratamento cirúrgico tem que estar ciente dos riscos e conseqüências que ela corre quando sofre uma intervenção cirúrgica deste porte. Alguns destes riscos são graves e você deverá discuti-los com seu cirurgião. Muitas das complicações podem ser diminuídas por medidas de prevenção, onde o próprio paciente e sua equipe médica irão atuar em conjunto.

Um dos graves problemas é a formação de coágulos sanguíneos nas pernas, causando tromboses e embolias. Isso muitas vezes se dá pelo fato de o paciente permanecer acamado por longo tempo. Assim, tão logo possível, ele deverá levantar-se da cama e caminhar. O uso de meias elásticas e de medicação anti-trombose também auxiliam na prevenção dessa grave complicação.

Como em qualquer operação, infecções e hemorragias podem ocorrer. Órgãos como os pulmões podem ser afetados. Diante disso, uma fisioterapeuta irá atuar imediatamente após a operação para tentar evitar atelectasias e pneumonias.

Outros problemas que podem ocorrer durante ou logo após a cirurgia de bypass gástrico são: lesões de órgão durante a cirurgia, como o estômago e intestino, vazamento através dos grampos no estômago ou intestino logo após a cirurgia (isso pode exigir uma cirurgia de emergência), obstruções no trânsito intestinal.

Os riscos ou problemas decorrentes da perda de peso que podem ocorrer ao longo do tempo são: úlceras e estenoses das anastomoses (locais de emendas no estômago e intestino), hérnias, anemias, deficiências de vitaminas e minerais. A formação de pedras nos rins e vesícula biliar pode ocorrer quando você perder peso rapidamente. Gastrite, azia, vômitos após comer mais do que o novo estômago pode conter, má nutrição, e síndrome de dumping são outras intercorrências.

 

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Detalhes das Técnicas mais utilizadas:


A. PROCEDIMENTOS RESTRITIVOS

  


BALÃO INTRAGÁSTRICO

 

Colocação de um balão intragástrico por via endoscópica, com cerca de 500 ml de líquido, objetivando diminuir a capacidade gástrica do paciente, provocando a saciedade e diminuindo o volume residual disponível para os alimentos. Método provisório: o balão deve ser retirado no prazo recomendado pelo fabricante.

 

INDICAÇÃO: adjuvante do tratamento de perda de peso, principalmente no preparo pré-operatório de pacientes com superobesidade (IMC acima de 50 kg/m2), com associação de patologias agravadas e/ou desencadeadas pela obesidade mórbida.

 

CONTRA-INDICAÇÕES: esofagite de refluxo; hérnia hiatal; estenose ou divertículo de esôfago; lesões potencialmente hemorrágicas, como varizes e angiodisplasias; cirurgia gástrica ou intestinal de ressecção; doença inflamatória intestinal; uso de anti-inflamatórios, anticoagulantes, álcool ou drogas e transtornos psíquicos.

 

COMPLICAÇÕES: aderências ao estômago; passagem para o duodeno; intolerância ao balão, com vômitos incoercíveis; úlceras e erosões gástricas; esvaziamento espontâneo do balão; obstrução intestinal por migração do balão; perfuração gástrica; infecção fúngica em torno do balão.

 

 

GASTROPLASTIA VERTICAL BANDADA OU CIRURGIA DE MASON

 

Nesse procedimento é criado um pequeno reservatório gástrico na região da cárdia, com capacidade em torno de 20 ml, cuja saída é regulada por um anel de polipropileno. Essa intervenção provoca menor perda de peso que outros procedimentos cirúrgicos, e consequente melhoria das comorbidezes de maneira menos intensa.
Em virtude da limitação da eficácia terapêutica dessa técnica, sua utilização deve ser reservada para casos excepcionais.

 

 

BANDA GÁSTRICA AJUSTÁVEL

 

É uma prótese de silicone que, colocada em torno do estômago proximal, o faz ter a forma de uma ampulheta ou câmara acima da banda. O diâmetro interno da banda pode ser regulado no pós-operatório por injeção de líquido no reservatório situado no subcutâneo, de fácil acesso.

 

VANTAGENS: método reversível, pouco agressivo, permite ajustes individualizados no diâmetro da prótese. Sua retirada possibilita realizar outros procedimentos bariátricos, mínimas repercussões nutricionais. Não há secção e sutura do estômago. Baixa morbimortalidade operatória e retorno precoce às atividades habituais.


DESVANTAGENS: perda de peso que pode ser insuficiente a longo prazo; exige estrita cooperação do paciente em seguir as orientações dietoterápicas; riscos inerentes ao uso permanente de corpo estranho; inadequada para alguns pacientes, comedores de doce, portadores de esofagite de refluxo e hérnia hiatal volumosa; possibilidade de ocorrência de complicações a longo prazo, como migração intragástrica da banda, deslizamento da banda e complicações com o reservatório.

 

 

GASTRECTOMIA VERTICAL

 

A gastrectomia vertical (gastrectomia em manga, gastrectomia longitudinal, gastrectomia sleeve) é um dos novos procedimentos bariátricos do armamentário cirúrgico que tem recebido aceitação global, com bons resultados em múltiplos centros em vários países. Funciona com uma restrição gástrica, com remoção de 70% a 80% do estômago proximal ao antro, assim como um componente hormonal associado (redução da grelina). Como os demais procedimentos cirúrgicos bariátricos, deve ser realizada por equipes bem treinadas, com habilitação específica e suporte multidisciplinar adequado.


VANTAGENS: não exclui o duodeno do trânsito alimentar, portanto não interfere com o sítio de absorção de ferro, cálcio, zinco e vitaminas do complexo B. Pode ser transformada, em caso de insucesso, num procedimento com algum  componente disabsortivo como o bypass gástrico em Y de Roux e a derivação bilio-pancreática com duodenal switch. Permite acesso às vias biliar e pancreática por métodos endoscópicos habituais.


DESVANTAGENS: método irreversível. Apesar de menor complexidade técnica, pode produzir complicações de alta gravidade e difícil tratamento, como a fístula junto a ângulo de Hiss (esôfago-gástrico). Ainda não existem dados consistentes quanto à sua eficácia a longo prazo na perda e manutenção do peso.

 


B. CIRURGIAS DISABSORTIVAS

 

Essas cirurgias, derivação jejuno-ileal e suas variantes de atuação puramente no intestino delgado, estão proscritas em vista da alta incidência de complicações metabólicas e nutricionais a longo prazo. O princípio fundamental das mesmas é a perda, pelas fezes, das calorias ingeridas. As complicações ocorrem pela grande quantidade de intestino desfuncionalizado, que leva a um supercrescimento bacteriano no extenso segmento intestinal excluído, provocando alta incidência de complicações digestivas tais como diarreia, cirrose, pneumatose intestinal e artrites. Pelo exposto, não mais devem ser realizadas.

 

 

C. CIRURGIAS MISTAS

 

As cirurgias mistas para tratamento de obesidade mórbida associam restrição e disabsorção de nutrientes em maior ou menor grau pelo intestino, dependendo da técnica empregada e da extensão do intestino delgado excluído do trânsito alimentar, levando a perdas ponderais significativas.

Além disso, essas cirurgias têm efeitos independentes da perda de peso ao modificar a produção de hormônios gastrintestinais, cujos efeitos podem afetar a saciedade e a produção de insulina.

 

  • CIRURGIAS MISTAS COM MAIOR COMPONENTE RESTRITIVO : esse grupo de cirurgias compreende as diversas modalidades de derivação gástrica com reconstituição do trânsito intestinal em Y de Roux.

 

Cirurgia de gastroplastia com reconstituição em Y de Roux ( FOBI-CAPELLA )

 
Essa cirurgia, além da restrição mecânica representada pela redução gástrica, restringe a ingestão alimentar e modifica a produção de hormônios que modulam a fome e a saciedade. Acreditava-se que a colocação de um anel estreitando a passagem pelo reservatório antes da saída da bolsa para a alça jejunal retardaria o esvaziamento para sólidos, aumentando, ainda mais, a eficácia dos procedimentos. Atualmente, a literatura aponta para resultados benéficos semelhantes com ou sem anel. Complicações nutricionais podem ser mais frequentes com a colocação do anel.


VANTAGENS: perda de peso adequada e duradoura, com baixo índice de insucesso. Tratam também a doença do refluxo. Apresentam taxas aceitáveis de complicações a longo prazo. São potencialmente reversíveis, embora com dificuldade técnica. Apresentam bons resultados em termos de melhoria da qualidade de vida e doenças associadas.   
Essa operação também apresenta efeitos metabólicos independentes da perda de peso. Ocorrem modificações funcionais e hormonais do tubo digestivo, com efeitos benéficos adicionais sobre o controle ou reversão das comorbidezes metabólicas, em especial sobre o diabetes tipo 2.


DESVANTAGENS: tecnicamente complexas; acesso limitado ao estômago excluído e ao duodeno para métodos radiológicos e endoscópicos; passíveis de complicações como deiscência de suturas; maiores chances de deficiências protéicas e anemia do que as cirurgias restritivas.

 

  • CIRURGIAS MISTAS COM MAIOR COMPONENTE DISABSORTIVO  : são procedimentos que envolvem menor restrição da capacidade gástrica, o que permite maior ingestão alimentar, com predomínio do componente disabsortivo.

 

Cirurgia de derivação bílio-pancreática com gastrectomia horizontal (cirurgia de Scopinaro);

 

Cirurgia de derivação bílio-pancreátrica com gastrectomia vertical e preservação do piloro (cirurgia de duodenal switch).


Essas técnicas também apresentam efeitos independentes da perda de peso. Ocorrem modificações funcionais e hormonais do tubo digestivo, com efeitos benéficos adicionais sobre o controle ou reversão das comorbidezes metabólicas, em especial sobre o diabetes tipo 2 e a dislipidemia.

 

VANTAGENS: há menor restrição da ingestão alimentar; são muito eficazes em relação à perda de peso e manutenção a longo prazo. O reservatório gástrico é completamente acessível aos métodos de investigação radiológica e endoscópica.

 

DESVANTAGENS: mais sujeitos às complicações nutricionais e metabólicas de controle mais complexo, tais como deficiência de vitaminas lipossolúveis, deficiência de vitamina B12, cálcio, e ferro; desmineralização óssea; úlcera de boca anastomótica; aumento do número de evacuações diárias, com fezes e flatos muito fétidos

 

 

 

Fonte: RESOLUÇÃO Conselho Federal de Medicina Nº 1.942/2010
(Publicada no D.O.U. de 12 de fevereiro de 2010, Seção I, p. 72)